回顾十几年的临床工作，慢性病、健康管理，它们一直像我的伙伴一样，陪我一路走来。从陌生到熟悉，再到现在,它已经成了我的日常工作。

2002年毕业后，我被分配到市中心医院心血管病房。在那里，大部分病人是老年人，所以我们的病房也被称作为老年病房。当时大家普遍认为，人老了之后，就会得高血压、冠心病、糖尿病等慢性病，这被看做是很正常的。住院后经过一个疗程治疗，病情一好转，病人就会主动要求出院，回家疗养。

2010年，来到保健门诊工作，我开始接触到了慢性病的健康管理。在这里，85%的病人是老年患者，因为罹患的是慢性病，他们会频繁到医院就诊。有的患者如遇效果不佳，亦或道听途说某种药物效果好时，就盲目地要求医生更换药物，但他们对自身疾病特点以及这种药物是否适合自己并不真正了解。因此，通过有效地健康管理，引导和发挥病人的主观能动性，制定适合患者病情的诊疗计划，迫在眉睫。

为此，我们的医护人员精心设计，积极开展各项慢性病教育和管理活动，2012年，作为本市唯一一家入选单位，成功实施卫生部脑卒中一级预防实践项目，在2千多名患者中进行心血管卒中高危人群量表简化筛查，达到早筛查、早发现、早干预，以降低患者发生脑卒中的风险。

2013年，在美国学习归来的慢性病管理博士的率领下成立慢性病管理部，慢性病管理工作更加系统和条理化。为了有效地开展健康教育和管理活动，慢病团队前期先进行了健康调查，对门诊患者的基本情况和需求进行了广泛深入的摸底调查。在回收的1200份问卷中我们惊奇地发现：有超过一半的人群有慢性病家族史，有三分之一的调查对象有吸烟或饮酒史，大部分人没有时间锻炼身体，而在自我健康管理方面，有一半的人没有信心。这些数据无一不说明，开展健康教育和管理工作的紧迫性。

结合患者的需求和我们的实际情况，我们引进美国斯坦福大学的慢性病自我管理项目，创新发展形成了我们自己的慢病管理形式。即，由七、八名慢性病患者和我们的团队成员围坐在一起，系统学习慢性病的自我管理、药物知识、健康饮食、疾病预警、情绪减压、心理疏导等课程，在轻松、自由的气氛里各抒己见、交流疾病故事、困扰和经验。从一开始的试听，到以后的每课必听，学员们充分尝到了此项目的甜头。在成都治疗癫痫病最好的医院昀后对管理对象的反馈评估中，数据显示7成以上的对象，疲劳、气短、睡眠障碍等症状得到了有效改善，基本掌握相关疾病的健康教育知识，自我管理健康的信心明显提高。可以说，创新后的斯坦福慢性病管理项目在我院开展的非常成功。

隨著家庭血壓監測重要性的日益凸顯和不斷地得到重視，2014年我們針對患者中普遍存在的家庭自測血壓不準錯誤認識，測量不規范、記錄不完整和測量依從性差等問題，在門診專門成立家庭血壓監測訓練項目。通過達州治療癲癇病最好的醫院文獻查閱、專業醫生護士焦點小組討論、預實驗等方法制定家庭血壓計臨床驗證和校量流程，設計制作《家庭血壓監測日志》、《家庭血壓監測基本知識》、《血壓測量常見問題和答案》等資料，幫助患者學會正確準確的測量血壓、規律監測、規范記錄，為就醫時診療計劃的制定，提供有力參考。

2015年，在上述两个项目的基础上，我们又追加了相约星期三、我的家庭保健医生等健康管理版块。固定在每周三下午的相约星期三在每周固定时间为大家解读切身相关的高血压、冠心病、老年痴呆等慢性病问题。活动方式灵活多变，包括个体咨询、小组讨论、知识问答、热点辩论等。而我的家庭保健医生则是由慢性病患者选择一名医生作为自己的家庭保健医生，确立长期诊疗合作关系，负责安排诊疗活动、制定个性化治疗方案和实施系统的健康管理。

同时我们开通电话和微信交流平台，积极和患者互动，每周定期发布相约星期三活动预告和活动花絮，与学员分享管理心得。同时，微信平台关注高血压通讯国际糖尿病中国阿尔茨默病协会等多个国内慢病管理权威媒体，关注新指南的发布，学习筛选其中重要信息，通过朋友圈与患者们分享。另外，团队每双月出版一期中心医院家庭保健医生通讯，普及前沿健康知识和理念。除了积极埋头苦干，团队成员还积极参加中国高血压防治论坛、中国成都癫痫专科医院糖尿病论坛、中国慢病管理大会等国内慢性病学术会议，向全国的专家同行们学习、不断提高。

通过一系列的慢病管理活动，我们的医护人员和患者建立亲密的伙伴式医疗合作关系，医疗活动更加和谐和高效。我们的活动不仅得到省市健康教育研究所领导的肯定和好评，当代健康报、生活日报、商报、都市女报等本地多家媒体也给予专门报道，引起很大反响，很多患者慕名前来咨询、要求加入。古人云授人以鱼不如授人以渔，真正让患者自己去了解疾病，认真对待疾病，做到早发现、早治疗、早管理，慢性病也就不那么可怕了。人人享有卫生保健的权利，人人也有义务为促进健康而努力，让我们都从我做起，从每一个健康细节开始，让健康管理成为一种风尚，成为一种主流。祝福每个人都能够拥有一个健康、幸福、美好的人生。

延伸阅读：将慢病管理融合到分级诊疗改革中慢病管理政府不能当甩手掌柜江苏镇江慢病管理提档升级白春学谈移动医疗与慢病管理关注慢病健康中国慢病管理项目启动家医小名片助力慢病管理